Loading...

Изменение формы носа при ортогнатической операции

В ходе лечения пациентов с аномалиями зубочелюстной системы, при перемещении верхней челюсти, происходит значительная отслойка мягких тканей средней зоны лица.

Данные манипуляции неизбежно отражаются на анатомии наружного носа, что зачастую приводит к эстетически негативным последствиям, например, расширению концевого отдела носа. А в некоторых случаях происходит и изменение профиля носа.

Предопределяя данные последствия, можно запланировать ондомоментную коррекцию носа во время проведения ортогнатической операции, что значительно улучшит эстетический результат проводимого лечения.

Оценка изменения ширины концевого отдела носа после перемещения верхней челюсти при хирургическом лечении пациентов с аномалиями зубочелюстной системы.

ВАК / Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. №2. 2015 г. Москва. Стр. 33-40 / Глушко А.В., Дробышев А.Ю., Павлюк-Павлюченко Л.Л., Гордина Г.С.


Введение.

Основным протоколом хирургического лечения пациентов с врожденными аномалиями развития зубочелюстной системы является двучелюстная операция (ортогнатическая операция). Как правило она состоит из остеотомии верхней челюсти по типу Ле Фор I (LeFort I Osteotomy) и двухсторонней сагиттальной расщепляющей остеотомии нижней челюсти (Bilateral Sagittal Splitting Osteotomy, BSSO). Данный хирургический протокол даёт возможность полноценного перемещения обеих челюстей относительно друг друга и относительно структур лицевого скелета с целью достижения наилучшего функционального и эстетического результатов. Выше описанные протоколы стандартизированы и широко применяются хирургами во всем мире.

Одним из неблагоприятных последствий ортогнатической операции с эстетической составляющей является изменение структур наружного носа, возникающее вследствие особенностей проведения остеотомии верхней челюсти и её перемещения [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8]. В частности, происходит рассечение околоротовых и околоносовых мышц с проведением значительной отслойки мягких тканей, широкой отслойки слизистой оболочки дна полости носа с отсечением хрящевой и костной частей перегородки носа от носовой ости верхней челюсти. Далее происходит полная мобилизация челюсти с последующим её перемещением. В результате происходит расширение основания носа, нередко увеличение проекции концевого отдела носа, уплощение и истончение верхней губы, что может оказать негативное влияние на внешний вид пациента ухудшая эстетический результат проведенного хирургического лечения.

Конечно же, стоит отметить тот факт, что выраженность данных изменений зависит от особенностей мягких тканей пациента, техники операции, величины перемещения верхней челюсти, а также применения специальных хирургических приемов для предотвращения или уменьшения данных негативных последствий (3, 4, 9, 10).

В своем арсенале, хирурги используют ряд хирургических приемов, которые направлены на уменьшение или предотвращение возможных послеоперационных изменений наружного носа. Наиболее распространенной, применяемой также и нами, является техника сшивания основания крыльев носа, известная как Alar Cinch Technique (11, 12, 13, 14). В некоторых случаях также используется ряд других приемов, например: иссечение передней носовой ости, углубление дна полости носа, секторальное иссечение крыльев носа или, в некоторых случаях — пластика концевого отдела носа [12, 15, 16].

Но несмотря на использование выше описанных методик (за исключением пластики концевого отдела носа), которые помогают скорректировать изменения основания носа возникающие в ходе перемещения верхней челюсти, конечный результат все же остается весьма непредсказуемым.

Отдельно хотелось бы подчеркнуть, что в послеоперационном периоде некоторые пациенты обращают внимание на изменение ширины концевого отдела носа и предполагают повторное обращение для проведения коррекции в ближайшее время. Данный факт указывает на необходимость во время подготовки пациента к хирургическому лечения обращать внимание на возможное возникновение данного неблагоприятного эффекта.

В целом, вопросы антропометрического изменения анатомии наружного носа и верхней губы, возникающие после проведения ортогнатической операции, отражены в различных научно-исследовательских работах. По данным литературы, для оценки изменений используются совершенно различные методы, например: боковая телерентгенограмма, клиническая фотография, трехмерное лазерное сканирование, трехмерная реконструкция данных компьютерной томографии или прямое измерение штангенциркулем [10, 17, 18, 19, 20] Интересно то, что нет единого мнения относительно выбора конкретной методики анализа, где каждая из них имеет свои преимущества и недостатки.

Учитывая нарастающее распространение ортогнатической хирургии в нашей стране, а также имеющийся интерес к проблеме изменения формы наружного носа после перемещения верхней челюсти, очевидна необходимость более детального изучения данного вопроса с целью повышения результатов оказываемого нами хирургического лечения и, конечно же, улучшения качества жизни наших пациентов.


Цель исследования.

Оценить возможное изменение ширины концевого отдела носа после перемещения верхней челюсти при хирургическом лечении пациентов с аномалиями зубочелюстной системы.


Материалы и методы исследования.

В исследовании приняло участие 105 пациентов каждому из которых была проведена двучелюстная ортогнатическая операция для коррекции аномалии зубочелюстной системы. Пациенты распределились следующим образом: с III классом аномалии — 82 человека (78%), с II — 23 (22%), возраст от 17 до 36 лет (средний 24,3 года), женщины — 85 человек (81%), мужчины — 20 (19%).

Из исследования были исключены пациенты с травмой челюстно-лицевой области и с любой иной врожденной патологией лицевого скелета (расщелины).

План лечения являлся общепринятым и состоял из ортодонтической подготовки, ортогнатической операции и последующей ортодонтической коррекции. При этом 24-м пациентам (23%) первым этапом было проведено быстрое хирургическое расширение верхней челюсти ввиду недостатка её ширины и, следовательно, невозможности правильной ортодонтической коррекции ширины зубных рядов.

Всем пациентам проводилось перемещение верхней челюсти по стандартному протоколу — модифицированная остеотомия верхней челюсти по типу Ле Форт I. После перемещения и последующей жесткой фиксации верхней челюсти во всех случаях проводилась фиксация перегородки носа по центральной линии с помощью подшивания её к носовой ости, а также сшивание основания крыльев носа с целью сужения ширины основания концевого отдела носа.

Для анализа изменений ширины основания носа нами использовались данные фоторегистрации пациентов, полученные на этапах до начала лечения и спустя 6 месяцев после проведенного хирургического вмешательства. Фотографии выполнялись одним и тем же фотоаппаратом с объективом для портретной съемки с расстояния 50-60 см. от лица пациента в условиях полноценной освещенности помещения на белом фоне.

Для анализа ширины концевого отдела носа нами были введены два индекса: индекс ширины крыльев носа — AWI (Alar Width Index) и индекс ширины основания носа — BWI (Base Width Index). Расстояние между зрачками (Interpupillary distance, IPD) принято за константу (рис. 1). Индекс ширины крыльев носа (AWI) отражает процентное соотношение расстояния между наиболее отстоящими другу от друга точками крыльев носа (a-a) по отношению к расстоянию между зрачками. Индекс ширины основания носа (BWI) отражает процентное соотношение расстояния между точками в области прикрепления крыльев носа (b-b) по отношению к расстоянию между зрачками (IPD). Индексы представлены в процентах (%). Таким образом, индекс AWI % = (a-a) x (100%) / IPD и индекс BWI % = (b-b) x (100%) / IPD. Далее рассчитывалась разница между полученными данными до и после хирургического лечения (AWI до и AWI после; BWI до и BWI после), что и соответствовало величине изменения ширины носа.

glushko

Рис. 1. Желтым цветом показано расстояние между зрачками (Interpupillary distance, IPD), зеленым цветом показаны основные исследуемые величины: ширина крыльев носа — расстояние а-а (Alar Width Index, AWI) и ширина основания носа — расстояние b-b (Base Width Index, BWI)

Статистический анализ. Для проведения статистического анализа использовалось программное обеспечение компании IBM — SPSS Statistics 2 и специализированные методы (непараметрический критерий знаковых рангов Вилкоксона и непараметрирческую корреляцию Спирмена).

Для оценки возможного изменения ширины концевого отдела носа нами были сформулированы 3 гипотезы:
• Гипотеза 1. Анализ взаимосвязи изменений AWI и BWI у всех пациентов (сравнение “AWI до” с “AWI после” и “BWI до” с “BWI после” и оценка связи изменений AWI и BWI у всех пациентов).
• Гипотеза 2. Анализ взаимосвязи изменений AWI и BWI у пациентов с II классом аномалии (сравнение “AWI до” с “AWI после” и “BWI до” с “BWI после” и оценка связи изменений AWI и BWI у пациентов с II классом аномалии).
• Гипотеза 3. Анализ взаимосвязи изменений AWI и BWI у пациентов с III классом аномалии (сравнение “AWI до” с “AWI после” и “BWI до” с “BWI после” и оценка связи изменений AWI и BWI у пациентов с III классом аномалии).


Результаты исследования.

Для анализа ширины концевого отдела носа нами были введены индекс ширины крыльев носа (AWI, Alar Width Index) и индекс ширины основания носа (BWI, Base Width Index) и сформулированы три гипотезы.

Описательный анализ изменений индекса ширины крыльев носа — AWI (Alar Width Index) для всех пациентов. Абсолютное изменение: среднее — 4,36%, медиана — 3,7%. Относительное изменение — 9,42%, медиана — 7,44. Описательный анализ изменений AWI для пациентов с II классом аномалии. Абсолютное изменение: среднее — 4,03%, медиана — 3,1%. Относительное изменение — 8,72%, медиана — 7,35. Описательный анализ изменений AWI для пациентов с III классом аномалии. Абсолютное изменение: среднее — 4,45%, медиана — 3,8%. Относительное изменение — 9,62%, медиана — 7,49.

Описательный анализ изменений индекса ширины основания носа — BWI (Base Width Index) для всех пациентов. Абсолютное изменение: среднее — 4,67%, медиана — 4,2%. Относительное изменение — 19,83%, медиана — 16,71. Описательный анализ изменений AWI для пациентов с II классом аномалии. Абсолютное изменение: среднее — 3,47%, медиана — 2,9%. Относительное изменение — 13,65%, медиана — 9,74. Описательный анализ изменений AWI для пациентов с III классом аномалии. Абсолютное изменение: среднее — 5,01%, медиана — 4,95%. Относительное изменение — 21,56%, медиана — 19,32.


Гипотеза 1. Анализ взаимосвязи изменений AWI и BWI у всех пациентов.
Сравнение “AWI до” с “AWI после” и “BWI до” с “BWI после” у всех пациентов.

Для сравнения “AWI до” с “AWI после” и “BWI до” с “BWI после” был использован непараметрический критерий знаковых рангов Вилкоксона. Вывод: по критерию Вилкоксона значимости не превышает уровня 0,001, значит для обоих показателей (AWI и BWI) эффект “до-после” статистически значим (на уровне значимости 0,001) (рис. 2).

glushko

Рис 2. Графическая иллюстрация обнаруженных различий AWI (А) и BWI (Б) у всех пациентов. На графике видно увеличение параметров AWI и BWI после в сравнении с до

Оценка связи изменений AWI и BWI у всех пациентов.

Для анализа использовалась непараметрическая корреляция Спирмена. Вывод: значимость корреляции Спирмена не превосходит уровня 0,05, т.е. связь изменений AWI и BWI является статистически значимой (на уровне значимости 0,05). Связь между изменениями AWI и BWI для всех пациентов прямая, слабая (рис. 3).

Также был получен вывод, что значимость независимой переменной (изменение AWI) не превосходит уровень 0,01, значит, обнаружено значимое влияние изменения AWI на изменение BWI (на уровне значимости 0,01). Таким образом, (для всех пациентов) с ростом изменения AWI на 1 процентный пункт увеличение изменения BWI составит в среднем 0,256 процентных пункта, в 95% случаев это изменение составит от 0,077 до 0,435 процентных пункта. Другими словами, с увеличением изменения AWI на 10 процентных пунктов увеличение изменения BWI составит в среднем 2,56 процентных пункта, в 95% случаев это изменение составит от 0,77 до 4,35 процентных пункта.

glushko

Рис 3. Диаграмма рассеяния, иллюстрирующая наличие слабой прямой линейной связи между показателями изменения AWI и BWI для всех пациентов


Гипотеза 2. Анализ взаимосвязи изменений AWI и BWI у пациентов с II классом аномалии.
Сравнение “AWI до” с “AWI после” и “BWI до” с “BWI после” у пациентов с II классом аномалии.

Для сравнения показателей “до-после” использовался непараметрический критерий знаковых рангов Вилкоксона. Вывод: по критерию Вилкоксона значимости не превышает уровня 0,001, значит для обоих показателей (AWI и BWI) эффект “до-после” статистически значим (на уровне значимости 0,001) (рис 4).

glushko

Рис 4. Графическая иллюстрация обнаруженных различий AWI (А) и BWI (Б) у пациентов с II классом аномалии

Оценка связи изменений AWI и BWI у пациентов с II классом аномалии.

Для анализа использовалась непараметрическая корреляция Спирмена. Вывод: значимость корреляции Спирмена не превосходит уровня 0,10, т.е. связь изменений AWI и BWI является статистически значимой (на уровне значимости 0,10). Связь между изменениями AWI и BWI для пациентов с II классом аномалии прямая, слабая (рис 5).

glushko

Рис 5. Диаграмма рассеяния, иллюстрирующая наличие слабой прямой линейной связи между показателями изменения AWI и BWI для пациентов с II классом аномалии

Также был получен вывод, что значимость независимой переменной (изменение AWI) не превосходит уровень 0,01, значит, обнаружено значимое влияние изменения AWI на изменение BWI (на уровне значимости 0,01). Таким образом, (для пациентов с II классом аномалии) с ростом изменения AWI на 1 процентный пункт увеличение изменения BWI составит в среднем 0,459 процентных пункта, в 95% случаев это изменение составит от 0,128 до 0,790 процентных пункта. Другими словами, с увеличением изменения AWI на 10 процентных пунктов увеличение изменения BWI составит в среднем 4,59 процентных пункта, в 95% случаев это изменение составит от 1,28 до 7,90 процентных пункта.


Гипотеза 3. Анализ взаимосвязи изменений AWI и BWI у пациентов с III классом аномалии.
Сравнение “AWI до” с “AWI после” и “BWI до” с “BWI после” у пациентов с III классом аномалии

Для сравнения показателей “до-после” использовался непараметрический критерий знаковых рангов Вилкоксона. Вывод: по критерию Вилкоксона значимости не превышает уровня 0,001, значит для обоих показателей (AWI и BWI) эффект “до-после” статистически значим (на уровне значимости 0,001) (рис. 6).

glushko

Рис 6. Графическая иллюстрация обнаруженных различий AWI (А) и BWI (Б) у пациентов с III классом аномалии

Оценка связи изменений AWI и BWI у пациентов с III классом аномалии

Для анализа использовалась непараметрическая корреляция Спирмена. Вывод: значимость корреляции Спирмена превосходит уровень 0,10, т.е. связь изменений AWI и BWI не является статистически значимой (на уровне значимости 0,10). Значимая связь между изменениями AWI и BWI у пациентов с III классом аномалии отсутствует (рис 7).

glushko

Рис 7. Диаграмма рассеяния, иллюстрирующая наличие очень слабой прямой линейной связи между показателями изменения AWI и BWI для пациентов с III классом аномалии


Клинический примеры.

Всем пациентам, приведенным в клинических примерах, были проведены двучелюстные операции (ортогнатическая операция) по стандартному протоколу, а именно: модифицированная остеотомия по типу Ле Форт I (LeFort I Osteotomy, LFO) и двухсторонняя сагиттальная расщепляющая остеотомия нижней челюсти (Bilateral Sagittal Splitting Osteotomy, BSSO). Также, после фиксации верхней челюсти во всех случаях проводилась фиксация перегородки носа по центральной линии с помощью подшивания к носовой ости и сшивание основания крыльев носа (Alar Cinch Technique) с целью сужения ширины основания концевого отдела носа.

На всех рисунках клинических примеров (рис. 8, 9, 19, 11 и 12) изначальная ширина крыльев носа (расстояние а-а) показано зелеными длинными рисками, изначальная ширина основания носа (расстояние b-b) показана зелеными короткими рисками. Послеоперационная ширина крыльев носа (расстояние а-а) показана красными длинными рисками и послеоперационная ширина основания носа (расстояние b-b) показана красными короткими рисками соответственно.

glushko

Рис. 8. Пациентка с II классом развития аномалии зубочелюстной системы, дистальной окклюзией. Увеличение ширины крыльев носа составило 13,6%, ширины основания носа — 8,2%

glushko

Рис. 9. Пациентка с III классом развития аномалии зубочелюстной системы, мезиальной окклюзией. Увеличение ширины крыльев носа составило 7,2%, ширины основания носа — 10,3%

glushko

Рис. 10. Пациентка с II классом развития аномалии зубочелюстной системы, дистальной окклюзией. Увеличение ширины крыльев носа составило 10,5%, ширины основания носа — 3,1%

glushko

Рис. 11. Пациентка с II классом развития аномалии зубочелюстной системы, дистальной окклюзией. Увеличение ширины крыльев носа составило 10,1%, ширины основания носа — 7,4%

glushko

Рис. 12. Пациентка с III классом развития аномалии зубочелюстной системы, мезиальной окклюзией. Увеличение ширины крыльев носа составило 10,9%, ширины основания носа — 3,9%


Обсуждение полученных результатов.

Перемещение верхней челюсти неизбежно оказывает влияние на изменение анатомии наружного носа. Учитывая тот факт, что нос является одной из основных составляющих эстетического восприятия лица, вопросы связанные с изменением его анатомии являются довольно актуальными и требую более глубокого изучения. Также, на важность данной проблемы нам порой указывают и сами пациенты, обращаясь спустя некоторое время после успешно проведенной ортогнатической операции, для обсуждения возможной пластики носа, что связанно с послеоперационными изменениями его морфологии.

Так, полученные нами данные изменения ширины основания носа и ширины крыльев носа 105 пациентов указывают на статистически значимое увеличение этих величин после операции в сравнении с значениями до операции. Так, абсолютная величина изменения ширины крыльев носа в среднем составила 4,36%, относительная — 9,42%, а абсолютная величина изменения ширины основания носа в среднем составила 4,67%, относительная — 19,83%. При этом у всех пациентов использовалась техника сшивания основания крыльев носа и ни у одного пациента не проводились какие-либо дополнительные вмешательства на структурах наружного носа. Таким образом, наши результаты сопоставимы с данными литературы.

Например, по данным ряда авторов [2, 3, 6, 7, 18, 19], при перемещении верхней челюсти всегда происходит изменение морфологии всего наружного носа и, в частности, его концевого отдела, а увеличение ширины основания носа наблюдается всегда при перемещении верхней челюсти, особенно у пациентов с III классом аномалии зубочелюстной системы. Также не маловажным фактором является и особенности хирургического протокола. Например, при формировании доступа и для последующей фиксации перемещенной челюсти, проводится широкая отслойка мягких тканей средней зоны лица, в том числе и вокруг грушевидного отверстия. Данные манипуляции лишают мягкие ткани опоры, что приводит к возможности их перемещения и, как следствие, изменению анатомии данной области. Как результат наблюдается изменение морфологии концевого отдела носа, причем всегда в сторону его расширения той или иной степени выраженности [6, 7, 19]. Помимо вышеуказанных факторов, на выраженность изменения концевого отдела носа после перемещения верхней челюсти влияют и другие, а именно: величина перемещения челюсти, тонус лицевой мускулатуры и толщина кожи [2, 6, 10, 13].

Вместе с тем, существует ряд хирургических техник, которые направленны на коррекцию этого неблагоприятного эффекта. Наиболее распространенная и, также используемая нами — техника сшивания основания крыльев носа (Alar Cinch Technique). Конечно же она позволяет провести сужение ширины концевого отдела носа, но тем не менее зачастую недостаточна. Более того, чрезмерное стягивание основания крыльев носа может привести к значительному сужению концевого отдела носа, нарушению функции носового дыхания и эстетически неблагоприятному изменению анатомии верхней губы [7, 9]. Тем не менее, по данным ряда авторов, использование различных хирургических методик не может гарантировать окончательного результата, который всегда остается непредсказуемым [18]. Более того, доктор Betts NJ с коллегами в своем исследовании указывает на возможную несимметричность крыльев носа, как результат использования методики сшивания основания крыльев носа и приводит данные о том, что практически нет разницы в изменении ширины основания носа при сравнении двух групп пациентов: тем кому проводилось сшивание основания и тем, кому не проводилось [21]. Также, рядом авторов были предложены различные модификации методики сшивания основания крыльев носа, для того чтобы улучшить послеоперационный результат [8, 12, 14]. Но было отмечено, что результат практически всегда остается не совсем предсказуемым.

Подводя итог, можно сказать, что выше изложенные факты говорят нам о необходимости совершенствования уже имеющихся хирургических методик, а также разработки дополнительных методик и протоколов, направленных на снижение такого неблагоприятного эффекта ортогнатической хирургии, как расширение основания носа.


Выводы.

По данным проведенного нами исследования было доказано, что в ходе перемещения верхней челюсти всегда происходит изменение морфологии концевого отдела носа, а именно его расширение. Была доказана малая эффективность техники сшивания основания крыльев носа.


Список литературы.

1. Безруков В.М. Клиника, диагностика и лечение врожденных деформаций лицевого скелета: Дис… д-ра. мед. наук. — М., 1981, -329с.
2. Гунько В.И. Клиника, диагностика и лечение больных с сочетанными деформациями челюстей: Дис… д-ра. мед. наук. — М., 1986, -525с.
3. Калмыков А.В. Профилактика деформаций носа после костно-реконструктивных операций на верхнечелюстном комплексе: Дис… канд. мед. наук. — М., 2002, -132с.
4. Глушко А.В. Оценка морфометрических изменений верхних дыхательных путей у больных при проведении ортогнатических операций: Дис… канд. мед. наук. — М., 2013, -245с.
5. Глушко А.В., Гордина Г.С., Дробышев А.Ю., Серова Н.С., Фоминых Е.В. Применение данных МСКТ для эстетической оценки формы носа // Российский Электронный Журнал Лучевой Диагностики. — 2014. — Т. 4. — № 2 — С. 66-74.
6. Bell WH: Le Fort I osteotomy for correction of maxillary deformities. J Oral Surg 33: 412-426, 1975
7. Altman JI, Oeltjen JC: Nasal deformities associated with orthognathic surgery: analysis, prevention, and correction. J Craniofac Surg 18: 734—739, 2007
8. Mommaerts MY, Abeloos JVS, De Clercq CAS, Neyt LF: The effect of the subspinal Le Fort I-type osteotomy on interalar rim width. Int J Adult Orthod Orthognath Surg 12: 95-100, 1997
9. Rosen HM: Lip-nasal aesthetics following Le Fort I osteotomy. Plast Reconstr Surg 81: 171-182, 1988
10. Chung C, Lee Y, Park K-H, et al: Nasal changes after surgical correction of skeletal class III malocclusion in Koreans. Angle Orthod 78: 427—432, 2008
11. Collins CC, Epker BN: The alar cinch: a technique for prevention of alar base flaring secondary to maxillary surgery. Oral Surg 53: 549-553, 1982
12. Schendel SA, Williamson LW: Muscle reorientation following superior repositioning of the maxilla. J Oral Maxillofac Surg 41: 235—240, 1983
13. Westermark AH, Bystedt H, Von Konow L, et al: Nasolabial morphology after Le Fort I osteotomies. Effect of alar base suture. Int J Oral Maxillofac Surg 20: 25-30, 1991
14. Shams MG, Motamedi MHK: A more effective alar cinch technique. J Oral Maxillofac Surg 60: 712-715, 2002
15. Waite PD, Matukas VJ: Indications for simultaneous orthognathic and septorhino- plastic surgery. J Oral Maxillofac Surg 49: 133-140, 1991
16. Ghali GE, Sinn DP: Nasal surgery an adjunct to orthognathic surgery. Oral Maxillofac Surg Clin North Am 8: 33-43, 1996
17. Donatsky 0, Bj0rn-j0rgensen J, Hermund NU, et al: Accuracy of combined maxillary and mandibular repositioning and of soft tissue prediction in relation to maxillary antero-superior repositioning combined with mandibular set back. A computerized cephalometric evaluation of the immediate postsurgical outcome using the HOPS planning system. J Craniomaxillofac Surg 37: 279-284, 2009
18. Park S-B, Yoon J-K, Kim Y-I, et al: The evaluation of the nasal morphologic changes after bimaxillary surgery in skeletal class III malocclusion by using the superimposition of cone-beam computed tomography (CBCT) volumes. J Craniomaxillofac Surg 40: 87-92, 2012
19. Park S-B, Kim Y-I, Hwang D-S, Lee J-Y: Midfacial soft-tissue changes after mandibular setback surgery with or without paranasal augmentation: cone- beam computed tomography (CBCT) volume superimposition. J Craniomaxillofac Surg 41: 119—123, 2013
20. Farkas LG: Anthropometry of the head and neck. New York, NY: Raven Press, 1994
21. Betts NJ, Vig KWL, Vig P, et al: Changes in the nasal and labial soft tissues after surgical repositioning of the maxilla. Int. J Adult Orthod Orthognath Surg 8: 7-23, 1993